Cefaleas Cervicogénicas por puntos gatillos VS Terapia de liberación Posicional

En el presente artículo hablaremos sobre uno de los tipos de cefaleas más frecuentes la cual es la cefalea Cervicogénica y como se puede tratar mediante la terapia de Liberación Posicional (TLP.) que es una de las formas más eficientes, económicas, indolora y sin riesgos de efectos secundarios. Explicaremos las bases neurofisiológicas de la producción de los puntos gatillos y de la TLP. pasos para su aplicación, y mencionaremos algunas investigaciones científicas que demuestran su efectividad en la rehabilitación de las cefaleas Cervicogénicas. 

¿Que son las Cefaleas Cervicogénicas y cuáles son sus causas?

La clasificación internacional de los trastornos del dolor de cabeza define la cefalea cervicogénica como "dolor de cabeza" causado por un trastorno de la columna cervical y su componente huesos, discos y / o elementos de tejidos blandos, por lo general, pero no invariablemente acompañado de dolor cervical" frecuentemente es producida por:

·         Artrosis cervical

·         Lesiones del disco intervertebral

·         Traumatismos

·         Tumores, Infecciones

·         Fracturas vertebrales

·         Latigazo cervical

·         Radiculopatía

·         Mielopatía

 Pero la causa más frecuente es el Síndrome de Dolor Miofascial  causado por puntos gatillos miofasciales.

¿Qué tan frecuentemente se presenta?:

La cefalea cervicogénica es frecuente, afectando preferentemente a mujeres en la edad media de la vida. Se  indica que el 20% de la población por lo menos en algún momento de la vida lo padecerá, y aumenta hasta en un 53% la probabilidad en personas que han presentado una lesión por latigazo cervical, cronificandose por lo común. Es causa de muchas bajas laborales, y tiene altos costes para el sistema de salud y/o los paciente, ya que tiene una alta tasa de recaídas. Es frecuente que tras el primer episodio exista una recaída (entre el 50-85% de los pacientes recaen en los siguientes 5 años), sino se ha realizado un tratamiento completo y de forma global.

¿Cuál es el cuadro clínico?

 La presentación del dolor en la cefalea cervicogénica  es estrictamente unilateral, con predominio en la región occipital pero con afectación también de la región frontal. La cefalea es moderada en general, no pulsátil y puede acompañarse de náuseas, emesis y fotoaudiofobia pero con intensidad mucho menor que en la migraña. Los signos y síntomas de afectación cervical son constantes sobre todo cuando existen antecedentes de traumatismo cervical directo o indirecto, limitación de la motilidad cervical hacia el lado sintomático, hiperestesia y/o precipitación del dolor por presión sobre determinadas zonas occipitales o cervicales donde clásicamente se pueden ubicar puntos gatillos.

¿Cuáles puntos gatillos miofasciales frecuentemente producen las cefaleas cervicogénicas?

  Los puntos gatillos según Travell y Simons se pueden definir como "una zona hiperirritable localizada en una banda tensa de un músculo esquelético que genera dolor con la compresión, distensión, sobrecarga o contracción del tejido, que generalmente responde con un dolor referido"   que hacen de esta entidad un problema cada vez más frecuente, que requiere tratamiento fisioterapéutico. La presencia de estos puntos gatillos en músculos de la región cervical especialmente ubicados en los grupos musculares extensores son los causantes de esta problemática sanitaria, siendo los músculos más frecuentemente afectados por puntos gatillos claves según Rafael Torres Cueco:

·         Fibras Superiores del Trapecio

·         Rectos posteriores mayor y menor y oblicuos de la cabeza

·         Esplenio de la cabeza.

·         Escaleno

·         Elevador de la escapula

·         Semiespinoso de la cabeza y el del cuello

·         Multifidos

Si observamos las siguientes imágenes podremos encontrar la ubicación de cada uno de los puntos gatillos de los músculos anteriormente mencionados marcados con una “X” sobre la zona donde los podemos palpar, y sombreado en rojo hacia donde se proyecta o refiere dolor en la región cefálica

Rectos posteriores mayor y menor y oblicuos de la cabeza

Elevador de la escapula

Esplenio de la cabeza

Terapia de Liberación Posicional como opción dentro de la terapia manual para eliminar los puntos gatillos

     Dentro de las técnicas de Fisioterapia que se pueden aplicar en las Cefaleas Cervicogénicas  producidas por puntos gatillos miofasciales, encontramos la Terapia de Liberación Posicional (TLP) desarrollada por Lawrence Jones, el  cual es un término para un enfoque específico para la detección, clasificación y tratamiento de los puntos gatillo. En esta técnica se ubica los segmentos articulares en una posición de confort (PDC) mediante un acortamiento pasivo tridimensional de los músculos afectados, se mantiene durante un período corto de tiempo, típicamente 90 segundos para facilitar la restauración del tejido en disfunción y con ello disminuir o eliminar la sintomatología dolorosa, una vez terminada la aplicación se debe devolver los segmentos articulares movilizados a su posición de reposo de forma lenta y totalmente pasiva para evitar desencadenar respuesta reflejas que pueden reactivar el punto gatillo. (Leon Chaitow. 2007)

¿Cuáles son los fundamentos de este método?

             Una disfunción muscular se produce por la alteración nociceptiva y/o propioceptiva por disfunción del huso muscular y la ausencia de oxigenación de las fibras musculares (león Chaitow, 2007.)

Entre las fibras musculares se encuentran fibras especializadas del huso neuromuscular  encargadas de enviar información propioceptiva estática y dinámica, que se activan cuando hay movimientos rápidos.  Así, el músculo puede ayudar a informar de la posición del cuerpo en el espacio al esquema corporal, analizando la postura y como se está realizando cada movimiento de nuestro cuerpo, la intensidad del mismo y si algo no va bien puede desencadenar un reflejo protector, denominado  reflejo miotático. Si esta respuesta se prolonga provoca un estado disfuncional producido por emisión de información propioceptiva conflictiva, donde por hiperactividad gamma se produce una contracción simultánea sin inhibición total de los músculos antagonistas,  apareciendo un patrón reflejo que hace que los músculos u otros tejidos mantengan esta tensión continua en las fibras musculares cercanas a la placa motora formando los puntos gatillos Miofasciales y/o contracturas musculares.

Al utilizar el método de liberación posicional, los tejidos afectados se colocan en una posición de «comodidad» y durante el tiempo que se mantienen allí, se ofrece una oportunidad para que se produzca el reajuste neurológico, con la resolución parcial o total del estado disfuncional. También se reestablecerá el circuito de fibras alfa, disminuyendo el tono muscular basal. Todo conllevando a la disminución de la hipertonía focal y permitiendo la buena irrigación y oxigenación muscular necesaria (ya que se ha demostrado que en el centro de los puntos gatillos existe un déficit de oxígeno que contribuye a la falta de relajación), contrarrestando la disfunción provocada.

El hecho de volver a la posición inicial muy lentamente es una parte fundamental de la técnica basando  su fundamento en que si se realiza una movilización rápida se puede volver a producir un reflejo miotatico, que permita la reaparición del mecanismo lesional.

¿Cuáles son las fases de aplicación de la terapia de liberación posicional?

1.       Colocar al paciente en una posición donde pueda relajarse totalmente

2.       Ubicar del punto gatillo miofascial, y determinar a qué musculo pertenece según su localización.

3.       Aplicar compresión isquémica hasta que la uña del pulgar del terapeuta  se colore levemente blanquecina.

4.       Movilización pasiva del paciente hacia una posición de confort,  acortando las fibras musculares de forma tridimensional, (realizando todas las acciones que realiza el musculo) hasta reducir el dolor más de 75% o en su totalidad sin producir dolor en otras zonas. Ejemplo: si es el musculo supraespinoso, se llevará el hombro a máxima abducción y rotación externa para producir su acortamiento.

5.       Mantenerse 90 segundos en la posición de confort o hasta que se sienta que desaparece el punto gatillo debajo de nuestro dedo.

6.       Devolver las zonas movilizadas de forma pasiva a posición neutra o de reposo

7.       Retirar el dedo lentamente acompañado de respiraciones profundas por parte del paciente para aumentar la oxigenación de los tejidos.

Evidencia científica de su efectividad en las Cefaleas Cervicogénicas

Investigaciones	Resultados
Puntos de activación de la porción superior del trapecio en terapia de liberación posicional con análisis electromiográfico. Kelencz, et al.  2011	Se estudiaron a seis pacientes, con edades de 44 a 63 (1 varón y 5 mujeres) que presentan tensión en las fibras superiores del trapecio. Todos los pacientes fueron sometidos a 10 sesiones de 30 minutos cada uno con TLP. La electromiografía se recogió el primer y el décimo día de tratamiento. Resultados: Los resultados demostraron una disminución progresiva del dolor en cada sesión. La tensión fue evaluada por el análisis electromiográfico, que mostró las relaciones entre el tiempo de tratamiento y menos dolor. verificándose cuantitativamente la eficiencia de las TLP en la mejora de la calidad de vida.
Efectividad del tratamiento de punto de activación por la terapia de liberación posicional en cefaleas tensionales cervicogénicas. Ghanbari. et al. 2012	Los integrantes de este estudio fueron 30 Pacientes con puntos gatillo activos en músculos cervicales. Fueron asignados aleatoriamente para ser tratados con TLP o farmacoterapia médica. La frecuencia, la intensidad y la duración del dolor de cabeza y el recuento de comprimidos se registraron diariamente cada vez que presentaran cefaleas. La sensibilidad de los puntos gatillo se evaluó mediante la escala de evaluación análoga y a través del uso de un algometro. Resultados: Ambos procedimientos fueron igualmente eficaces según el estudio. Por lo tanto, las TLP puede ser una opción de tratamiento para los pacientes con cefalea de origen cervical sin los efectos colaterales que dejan los fármacos
Efecto de la técnica de liberación posicional  en sujetos con inflamación subaguda en trapecio. Sweety. et al. 2014	Total 40 sujetos tratados, 20 en cada grupo, el grupo de control recibió estiramientos pasivos del músculo trapecio superior mientras el grupo de estudio recibió la técnica de liberación posicional igualmente con estiramientos durante 8 sesiones en 2 semanas. Demostrando que el  grupo de estudio disminuyó el dolor en menor cantidad de tiempo y recuperó sus capacidades funcionales en mayor porcentaje

Como resumen podemos mencionar:

•       Todos los artículos científicos revisados demostraron alto nivel de efectividad en la reducción del dolor producido por puntos gatillos miofasciales mediante el uso de las TLP. En el 100% de los pacientes con cefaleas cervicogénicas

•       Las TLP pueden suplir el uso de fármacos para controlar las cefaleas disminuyendo los altos costos de su adquisición  por parte del paciente y evita las afectaciones del sistema gastrointestinal como efectos secundarios.

•       Ninguno de los artículos mencionó efectos adversos en la aplicación de las TLP.

•       Las TlP pueden ser utilizadas en cualquier lesión de tipo mecánica que presente dolor y limitación del movimiento por presencia de puntos gatillos miofasciales. Incluso puede ayudar a controlar el insomnio entre otros trastornos causados por neuropraxias e hipoxia encefálicas.

Esperamos el articulo sea de su agrado y haya servido para la comprensión del tema tratado, nos vemos en una próxima publicación

Referencias Bibliográficas:

1.       The International Classifcation of Headache Disorders: 3rd Edition. Cephalalgia. 2013;33(9):629-808.

2.       O’Mullony I, Lafuente A, Pareja JA. Cervicogenic headache. Differential diagnosis and general therapeutic principles. Rev Soc Esp Dolor 2005; 12: 24-32

3.       Columna Cervical: Evaluación Clínica y Aproximaciones Terapéuticas. Rafael Torres Cueco. 2008. Editorial médica panamericana

4.       Travell & Simons' Myofascial Pain and Dysfunction: Upper half of body. 1999

5.       Aplicación clínica de las técnicas neuromusculares. Leon Chaitow. 2007

6.       Kelencz C, Tarini V, Amorim C. Trapezius upper portion trigger points treatment purpose in positional release therapy with electromyographic analysis. North American Journal Of Medical Sciences [serial online]. October 2011;3(10):451-455. Available from: MEDLINE with Full Text, Ipswich, MA. Accessed September 30, 2017.

7.       Ghanbari A, Rahimijaberi A, Mohamadi M, Abbasi L, Sarvestani F. The effect of trigger point management by positional release therapy on tension type headache. Neurorehabilitation [serial online]. 2012;30(4):333-339. Available from: MEDLINE with Full Text, Ipswich, MA. Accessed September 30, 2017.

8.       Russell T. Baker, Alan Nasypany, Jeff G. Seegmiller, Jayme G. Baker, Treatment of Acute Torticollis Using Positional Release Therapy: Part 2.. Volume: 18 Issue: 2 Pages: 38-43

9.       Sweety C. Carvalho; V. Babu .K; Sai Kumar .N; Ayyappan .V .R. Effect of positional release technique in subjects with subacute trapezitis. International Journal of Physiotherapy, Volume 1, Number 2, 2014, pp. 91-99(9)